申请人：（写明姓名、名称、联系方式、住所地等基本情况）。

　　申请人×××与×××因    纠纷一案，已于    年    月    日向你院提起诉讼。现因该案证据即将灭失（或者以后难以取得），为此，申请给予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：

　　请求事项：……

　　事实与理由：……

　　此致

　　××××人民法院

　　申请人：（签章）

　　年   月   日