申请人……（写明姓名、名称、联系方式、住所地等基本情况）。

　　请求事项……（写明请求××××人民法院发出公告，督促利害关系人申报权利等内容）。

　　事实与理由：……（写明取得票据的事实、丧失票据的有关情况。特别要写明该票据的种类、票据号码、票面金额、出票人、持票人、背书人、票据支付银行等具体信息）。

　　此致

　　××××人民法院

　　附：……（有关证据材料）

　　申请人：×××（签章）

　　年    月    日