申请人……（写明姓名或名称、联系方式、住所地等基本情况）。

　　被申请人……（写明姓名或名称、联系方式、住所地等基本情况）。

　　（申请人、被申请人栏，如系公民的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、机关、职业或工作单位和职务、住所等；如系法人或其他组织的，应写明名称和所在地址、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。）

　　申请事项：请求×××人民法院向被申请人发出支付令，督促被申请人给付……（写明要求给付金钱或者有价证券的名称和数量）。

　　事实与理由：……（写明申请人与被申请人之间形成债权债务关系经过、依据和要求支付的原因等）。

　　此致

　　××××人民法院

　　附：……（有关证据材料）。

　　申请人：×××（签章）

　　年    月    日