委托单位名称：

　　住所地：　　　　　　　　　

　　法定代表人（负责人）姓名：　　　　　职务：

　　受委托人姓名：　　　　　　　　　性别：

　　工作单位：　　　　　　　　

　　住址：　　　　　　　　　　　　电话：　　　　　

　　现委托　　　　　在我单位与×××因    纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。

　　委托权限如下：

　　(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)

　　委托单位：（盖章）

　　法定代表人：（签名或盖章）

　　年　　月　　日

　　附：

　　代理人：                   住址：

　　电话：

　　代理人：                   住址：

　　电话：

　　注：1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。

　　2、诉讼代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知人民法院，并由人民法院通知对方当事人。

　　3、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。