××××人民法院：

　　你院受理                   与我        纠纷一案，依照法律规定，特委托×××（性别：      年龄：     工作单位：

　　职业：         住址：                 ）为我的诉讼代理人。

　　委托事项和权限如下：

　　(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)

　　委 托 人：

　　受委托人：

　　年    月    日