上诉人（一审诉讼地位）：（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位及职务、联系方式、住所）。

　　（如上诉人系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务）。

　　被上诉人（一审诉讼地位）：名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务）。

　　上诉人因    纠纷一案，不服××××人民法院于    年    月    日作出的（   ）    字第    号行政    书，现提出上诉。

　　上诉请求

　　（可根据一审法律文书确定的内容选择填写）

　　事实与理由

　　……

　　此致

　　××××人民法院

　　附：上诉状副本    份（上诉状副本份数应当按被上诉人人数提交）

　　上诉人：×××（签章）

　　（上诉人如系自然人，应当亲笔签名或盖章；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章）

　　年    月    日